В медицинский кабинет
МБОУ "КСОШ №3"
от родителей ученика 6б класса _______
________(ФИ ученика)______________
СОГЛАСИЕ
Я,____________________________________________________________,
Проживающий(ая) по адресу: ____________________________________________________
Являюсь законным представителем(опекуном, родителем)
___________________________
ребенка(ФИ) ____________________________, дата рождении________________________
добровольно даю свое согласие на вакцинацию ребенка от ___________________________
____________________________________________(указать сезонный грипп)
и прошу персонал медицинского учреждения о ее проведении.
Дата ____________ Подпись__________________
ИЛИ
В медицинский кабинет
МБОУ "КСОШ №3"
от родителей ученика 6б класса _______
________(ФИ ученика)______________
ОТКАЗ
Я,___________________________________________________________________________
Являюсь законным представителем (родителем, опекуном)
__________________________
ребенка (ФИ)_______________________________, дата рождении______________________
отказываюсь от вакцинации ребенка от
___________________________________________
____________________________________________(указать сезонный грипп) и прошу персонал медицинского учреждения ее не проводить.
Дата ____________ Подпись__________________