Главная » 2010 » Сентябрь » 21 » Согласие или отказ от проведения прививки на сезонный и свиной грипп
13:48
Согласие или отказ от проведения прививки на сезонный и свиной грипп
Родители должны написать согласие или отказ от проведения прививки сезонного и свиного гриппа до 30 сентября. Пишут согласие или отказ по следующей форме. Можно написать отказ по одной прививке и согласие на другую.
В медицинский кабинет МОУ КСОШ №3 от родителей ученика 5 г класса Сидорова Ивана
СОГЛАСИЕ
Я,_____________________________________________________________, Проживающий(ая) по адресу: ______________________________________ Являюсь законным представителем(опекуном, родителем) _______________ ребенка(ФИ) ____________________________, дата рождении_________ добровольно даю свое согласие на вакцинацию ребенка от _____________ ____________________________________________(указать отдельно сезонный, свиной) и прошу персонал медицинского учреждения о ее проведении.
ОТКАЗ
Я,_____________________________________________________________, Проживающий(ая) по адресу: ______________________________________ Являюсь законным представителем(родителем, опекуном) ______________ ребенка (ФИ)______________________________, дата рождении________ отказываюсь от вакцинации ребенка от ____________________________ ____________________________________________(указать отдельно сезонный, свиной) и прошу персонал медицинского учреждения ее не проводить.